莎琳·凯恩（Sharyn Kaine）2021年在堪培拉医院接受治疗时去世。图片：Michelle Kroll。
验尸官发现堪培拉医院（Canberra Hospital）一名女性的死亡部分原因是她在医院接受治疗时使用过量的止痛药扑热息痛。
首都领地验尸官肯·阿彻（Ken Archer）本周早些时候在公布莎琳·凯恩（Sharyn Kaine）死亡调查结果时表示，莎琳·凯恩（Sharyn Kaine）是一位73岁“慈爱的祖母”，于2021年10月9日去世。
起初，她因下腹疼痛被送往当时的加略山医院（Calvary Hospital），然后因疑似肠穿孔被转移到堪培拉医院（Canberra Hospital）。
2021年10月3日，原以为手术成功，她的病情稳定下来，但10月7日病情突然恶化，她出现了严重不适，并出现器官衰竭迹象。
验尸官阿彻说：“在她走之前，接受了静脉注射扑热息痛。”
“怀疑她使用了过量的扑热息痛。”
验尸官表示，调查中唯一真正的问题是凯恩女士是否服用了过量的扑热息痛，如果是的话，过量服用是否导致或加速她的死亡。
2021年10月2日，体重39公斤的凯恩女士每天服用四次一克扑热息痛，但随后在手术前被医生取消。医生在调查中表示，虽然这是标准的成人剂量，但鉴于她的体型，他认为这是“大”剂量，并要求每天四次服用600毫克的剂量。
她接受了一次这样的剂量。但是验尸官阿彻表示，随后她在5天内13次静脉注射1克扑热息痛。
他表示，这是由于数字药物记录中的转录错误、未能将医生的更改纳入药物表中，或者未能审查凯恩女士的扑热息痛剂量水平。
她于10月7日昏倒，并发现她因潜在的扑热息痛毒性而出现肝功能衰竭。工作人员认为她的器官衰竭无法生存，于10月9日去世。
据医院药房药物安全和质量团队的一名代表称，凯恩女士每天四次服用一克扑热息痛的剂量“超过了每次的最大剂量和每天的最大剂量”。
她表示，考虑到她的体重，每四小时的剂量不应超过585毫克。
莎琳·凯恩（Sharyn Kaine）在堪培拉医院去世后，有关部门进行调查。图片：Claire Fenwicke。
进行尸检的约翰·杜弗卢（Johan Duflou）教授发现她的死因是“粘连相关的肠穿孔（经过手术治疗）和潜在扑热息痛引起的肝功能衰竭”。
验尸官阿彻表示，根据教授的意见，他无法确定扑热息痛过量是唯一的死因。
他发现她死于与肠穿孔相关的多器官衰竭，以及扑热息痛引起的肝衰竭。
调查揭示了公共安全问题，因为在她去世时，医院没有关于扑热息痛给药的具体程序或指南。
但是从她去世之后，医院不再使用以前的用药记录，转而使用数字健康记录（DHR）。
堪培拉卫生服务部门（CHS）发言人表示，该服务中心向凯恩女士的家人表示诚挚哀悼，并承认他们所经历的悲痛、失落和悲伤。
该发言人表示：“我们将审查调查结果，并对我们的系统和流程进行必要的更改，以确保堪培拉卫生服务部门继续履行对患者安全的承诺。”
“对于某些类型患者的口服扑热息痛给药警报，堪培拉卫生服务部门正在努力改进数字健康记录的功能，为口服扑热息痛提供警报和剂量建议，以解决此问题。这是高度优先事项。”
“我们将继续考虑进一步改进我们的系统和流程的机会，并不断提高为患者提供的服务质量。”
验尸官阿彻建议堪培拉卫生服务部门（CHS）发布统计材料，确定自数字健康记录（DHR）推出以来医院不良药物治疗结果的趋势，包括涉及扑热息痛的不良结果。
“我承认莎琳的去世给她的家庭带来了巨大的痛苦。我致以诚挚的哀悼。我感谢（她的女儿）丹妮尔在调查中发挥的作用，”他说。
Original Article published by Albert McKnight on Riotact.
