2020年，杰西卡·希拉里·博维尔（Jessica Hilary Bovill）在堪培拉医院（Canberra Hospital）接受治疗时出现失误死亡。图片：Michelle Kroll。
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经验尸官查验，一位母亲堪培拉医院（Canberra Hospital）因治疗失误死亡。
三个孩子的母亲，43岁的杰西卡·希拉里·博维尔（Jessica Hilary Bovill）于2020年在医院去世。
首都领地验尸官肯·阿彻（Ken Archer）表示，她于2017年开始在澳大利亚联邦科学与工业研究组织（CSIRO）工作，之后她受伤并发展为慢性疼痛。
验尸官公布了对她死亡的调查结果表示，她的丈夫于2020年12月8日发现她昏迷不醒，原因为她服用过量药物。
然后，在堪培拉医院（Canberra Hospital）急诊科接受治疗期间，她“被注射远超治疗要求剂量的碳酸氢钠”，他说。
导致她遭受了与脑死亡一致的伤害。
“我发现是碳酸氢钠剂量错误导致杰西卡的死亡，”验尸官阿彻说。
“由于服用了过量的碳酸氢钠，她原本的合理生存希望也随之消失。”
在他临时调查结果中，他对首都领地政府和一位匿名为“TX医生”的急诊科专家做出了负面评论。
TX医生是负责在博维尔女士到达医院后给她开药的临床医生，包括碳酸氢钠。
验尸官阿彻表示，博维尔女士死亡时，医院没有现场毒理学服务，但TX医生没有咨询可用的毒理学电话热线。
TX医生指示开始输注碳酸氢钠，然后继续输液。在完成其他事务后，她回来发现另一位医生看起来“非常担心”博维尔女士的治疗。
“到那时，由于我正在处理其他事务，我忘记了碳酸氢钠的用量，”TX医生说。
“我重点确保我们能够控制急性且即刻危及生命的心脏不稳定风险。”
由于TX医生对自己的错误感到苦恼，其他人接手照顾博维尔女士。
调查委员会调查了杰西卡·博维尔（Jessica Bovill）在堪培拉医院的治疗情况。图片：Michelle Kroll。
工作人员尝试治疗她因服用碳酸氢钠而出现的医疗问题，但最后在2020年12月11日，她被宣布脑死亡。
“从证据中无法确定最终服用了多少碳酸氢钠，TX医生也无法确定，”验尸官阿彻说，并补充道两份病历和临床记录之间存在差异。
法医药理学家和毒理学家奥拉夫·德拉姆（Olaf Drummer）教授就碳酸氢钠的过量程度给出了建议，估算可能是最大推荐剂量的近三倍。
“由于我们不知道她需要多少碳酸氢钠剂量，因此不可能得出她的碳酸氢钠剂量超标了多少倍，”他说。
在整个调查过程中，博维尔女士的丈夫辩称，她本可以在药物过量的情况下幸存下来，而TX医生的疏忽导致了她的死亡。
验尸官阿彻发现医生的行为是导致她死亡的原因之一。
首都领地政府接受了验尸官阿彻临时调查结果中提出的批评，而堪培拉卫生服务部门一名发言人告诉Region，政府承认“在博维尔女士去世后以及整个验尸过程中，家人经历了失落和悲痛”。
发言人表示，政府将考虑调查结果，并依法作出回应。
“堪培拉卫生服务部门已实施了一系列政策和实际变化，来应对博维尔女士的死亡，”他们说。
比如，制定了一项新政策，其中一个部分明确概述了需要与毒物信息中心讨论的具体情况以及记录这些讨论的内容。
此外，还做出了一些改变，限制了碳酸氢钠的供应，以及如何以及何时可以开出碳酸氢钠用于治疗的机制。
如果您或您认识的人需要帮助，您可以联系：
生命线（Lifeline）24小时危机支持热线 – 13 11 14
自杀回拨服务热线（Suicide Call Back Service） – 1300 659 467
儿童帮助热线（Kids Helpline） – 1800 551 800
澳大利亚男性支持热线（MensLine Australia） – 1300 789 978
Original Article published by Albert McKnight on Riotact.
