10 May 2024

多次人为失误导致堪培拉飞机螺旋桨绑带穿进机身并紧急迫降

| Claire Fenwicke
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propeller strap puncturing a plane wall

堪培拉飞机螺旋桨带刺穿,造成一人受伤。图片:ATSB。

经航空部门调查发现,有几次错失了一些机会,导致堪培拉机场的可怕起飞无法进行。

2022年11月10日,Link Airways航空的一架从堪培拉飞往悉尼的航班在起飞后不久被迫降落,其原因是螺旋桨带从叶片上滑落并撞到机身上。

乘客报告称,听到一声巨响,并看到有物体穿透了机舱墙壁。

一块碎片击中了一名乘客,导致腿部擦伤。

澳大利亚运输安全局(ATSB)发现,有“几个因素”导致飞机起飞前,包括副驾驶、机长或调度员在内的人员没有注意或拆除螺旋桨带。

其中包括,用于引导乘客登机的绑带延长部分并未安装在绑带和登机梯之间。

澳大利亚运输安全局首席专员安格斯·米切尔(Angus Mitchell)表示:“带子延伸部分不允许舱门在就位时关闭,因此,几乎肯定会在螺旋桨带子就位的情况下阻止航班继续飞行。”

此外,其未安装制造商设计中要求的高能见度绑带。

乘客登机并完成最后检查之后,前端人员未能解开安全带。调度员没有对飞机进行另一次巡视,机长也没有注意到这条带子。

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在飞机的启动过程中,发动机启动和螺旋桨启动之间存在延迟。这是由于将带子固定到发动机罩上的销钉。

澳大利亚运输安全局报告指出:“一旦这些销钉失效,螺旋桨就会开始正常转动,飞机就可以起飞了,带子仍然连接在左侧螺旋桨上,但由于螺旋桨的旋转而看不到。

propeller strap in plane wall, external shot

起飞时错过了几次能看到带子的机会。图片:ATSB。

机组人员没有看到或听到螺旋桨带突破飞机的墙壁,但客舱经理看到了。

他们等到飞机不再处于“飞行关键阶段”后才通知机组人员“机舱内出现紧急情况”。

“(客舱经理说)有人被击中,但除了表示需要返回堪培拉以及需要救护车外,没有详细说明。机组人员认为紧急情况仅与乘客有关,因此没有寻求任何额外的帮助。”

“机组人员没有被告知机身被穿透的情况,这增加了风险,虽然这对事件的结果没有影响。”

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澳大利亚运输安全局调查人员查看了堪培拉机场(Canberra Airport)的监控录像,查看了事件发生前几天涉及Link Saab 340B飞机的八次单独的飞行准备和调度情况。

报告指出:“在观察到的八次起飞中,有两次在登机时,螺旋桨带和登机梯之间的带子延伸部分没有连接,这两次都是当天的第一趟航班。”

“由于带子延长部分就位时机舱门无法关闭,因此正确的安装几乎肯定会阻止螺旋桨带子的飞行。”

Link Airways航空公司检查了其Saab 340B机组,发现螺旋桨带的情况“有很大改变”。

澳大利亚运输安全局还发现,地勤公司Swissport未能确保对涉及Link Airways Saab 340飞机的调度员培训和运营审核在其地勤手册中包含出发前绕行所需的所有要素。

米切尔先生表示:“对于那些直接参与飞机运营的人来说,这一事件应该凸显了保持警惕的重要性。”

“在航空行业,使用外包地勤服务已变得越来越普遍,承运商与地勤人员之间的关系可能会增加地勤操作的复杂性。

自该事件发生以来,Link Airways航空公司已完成澳大利亚运输安全局提出的所有建议,以提高安全性。

Swissport向所有停机坪工作人员重申,Saab飞机需要绕行。

Link Airways航空公司还计划对Swissport调度员进行审核,以确保正确执行相关流程。

Original Article published by Claire Fenwicke on Riotact.

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